Las enfermeras gestoras de casos del Área de Gestión Sanitaria Sur de Córdoba desarrollan un modelo de práctica avanzada orientada a mejorar la calidad asistencial integral de los pacientes crónicos complejos.
A través de la atención directa y cercana y promocionando la autogestión de los cuidados, consiguen mejorar la calidad de vida de estos pacientes y la atención a su familia y personas cuidadoras.
Para ello se está desarrollando un proceso de colaboración entre pacientes o personas cuidadoras y profesionales sanitarios denominado Plan de Atención Personalizado, y que es utilizado para mejorar las condiciones crónicas de salud de los pacientes. Su desarrollo durante 2019 ha beneficiado a 2.770 pacientes.
Por otro lado, para asegurar la continuidad asistencial, se coordinan a través de la tele-continuidad de cuidados con otros profesionales, atendiendo a 423 pacientes para su seguimiento al alta hospitalaria.
En este sentido, mediante llamada telefónica, visita domiciliaria o ambas, valoran al paciente para asegurar la continuidad y su integración asistencial con su entorno, así como para conocer si tiene activados sus sistemas de apoyo o los sistemas de prestación de asistencia sanitaria y social.
En estas visitas domiciliarias se identifican, entre otras, las necesidades y adherencia al tratamiento con el fin garantizar la mejora o mantenimiento de la salud del paciente.
