Ya sabemos que sobre la mesa del Consejo de Ministros de esta semana el Gobierno del PP podría plantear el copago sanitario, inicialmente a través de una mayor participación en el porcentaje que pagamos sobre los medicamentos. Pero sinceramente no creo descartable el establecimiento más adelante de nuevas tasas como la de "1 euro por receta", tal como ya ha ocurrido en Cataluña y dada la errática política sanitaria del actual gobierno del señor Rajoy.
Los partidarios del copago escogen argumentos simples y aparentemente sólidos: efecto disuasorio para evitar "abusos" en el consumo de actos sanitarios, incremento de los ingresos en el presupuesto sanitario y asimilación a algunos modelos existentes en Europa. Pero la verdad es otra:
En España el porcentaje del PIB dedicado al Sistema Nacional de Salud es uno de los más bajos de los países desarrollados: 6,25%, equivalente a 1.493 euros por habitante, desde luego inferior a la media europea. En el caso de Andalucía aún más bajo: 1.174 euros por habitante, para 2012.
El copago se introdujo en países con porcentajes sobre el PIB sensiblemente superiores, menos eficientes. Quedando clara entonces la eficiencia general de nuestro sistema sanitario, parece más lógico explorar otros métodos: buscar financiación vía impuestos especiales (tabaco y alcohol, por ejemplo, causantes de una parte importante del gasto sanitario) o introducir fórmulas de uso racional del medicamento y de adquisición centralizada, ambas llevadas a cabo por la Consejería de Salud andaluza desde la última década y media. Pero existen otros argumentos que demuestran la nula eficacia del copago para reducir el gasto sanitario.
La pérdida de equidad que conlleva: el copago significa que cada ciudadano dedique parte de su renta al desembolso de los gastos sanitarios originados en su unidad familiar. En los casos de rentas bajas, el porcentaje de las mismas dedicado a gasto sanitario sería elevado y podría conllevar la renuncia a un adecuado nivel de salud (evitando frecuentar o consumir productos o servicios sanitarios) para no incurrir en gastos, con el consiguiente riesgo de empeorar la salud pública de la sociedad. Aparecería el "efecto compensación": el ciudadano acudiría al sistema sanitario en un estadio avanzado de su patología y ello empeoraría el estado de salud general y los gastos sanitarios totales.
Si la inequidad pudiera corregirse con un método o procedimiento de discriminación en función de la renta, aparecería el problema de los "costes de transacción" o gastos derivados de la gestión del copago: los gastos administrativos incurridos en gestionar un "copago equitativo" serían superiores a los ingresos derivados del mismo, por lo que resultaría ineficiente y, por tanto, desaconsejable. La alternativa volvería a ser el aumento de la fiscalidad.
Una de las falsedades en la defensa del copago consiste en la creencia de que es el ciudadano quien decide el consumo de bienes sanitarios y, por tanto, la causa del supuesto abuso. Eso puede ser cierto en pocos casos y no precisamente los que generan más gasto y mucho menos en los medicamentos prescritos por el facultativo. La demanda sanitaria se basa en lo que se define como "relación de agencia" que a su vez genera el fenómeno de "inducción de demanda": el paciente posee una información inferiormente asimétrica respecto al médico sobre su proceso clínico, por lo que "delega" en el sanitario que se convierte en su "agente" y toma decisiones clínicas en nombre del paciente. Resulta evidente que el coste del copago no puede recaer en quien no tiene autonomía real sobre las decisiones que incurren significativamente en el gasto sanitario.
Finalmente y en contra de quienes propugnan la introducción del copago basándose en el ya existente para la cofinanciación del gasto farmacéutico, cabe plantear que éste no es precisamente un modelo equitativo de la participación en el gasto sanitario: data de un modelo establecido en lo años setenta y adolece de graves desequilibrios. Pero lo más importante es que el copago en el gasto farmacéutico no ha impedido en absoluto un crecimiento continuo del presupuesto dedicado al mismo; más bien al contrario: la ausencia de mecanismos realmente correctores (especialmente sobre la presión de la industria para inducir el gasto) ha evidenciado un incremento continuo, incluso más que proporcional al resto del gasto sanitario. Es evidente que el copago no ha sido la solución al gasto farmacéutico, y no parece, por tanto, que lo pueda ser para el resto de la estructura de costes sanitarios. Más bien al contrario, por lo que es posible que dado el fracaso previsible de la medida anunciada, el Gobierno explore nuevas tasas de copago, reiterando el error.
La única experiencia de reducción del gasto sanitario existente es la andaluza, que ha conseguido situar el gasto farmacéutico en un 15% menos que el resto de comunidades autónomas. Resulta una ironía que tal como ha denunciado la Junta de Andalucía, el Gobierno pretenda impedir una disminución de gasto basada en una gestión más eficiente y que recae sobre las compañías farmacéuticas que compiten en el mercado; y sin embargo prefiera repercutir el gasto en aquellas personas más dependientes del consumo farmacéutico.
Además, si como ya parece claro la introducción del copago por el actual Gobierno del señor Rajoy comienza por un incremento de la participación en el consumo de medicamentos, cabe plantear dos cuestiones que atentan doblemente contra la equidad: en primer lugar, quienes más consumen las especialidades farmacéuticas son las personas mayores, con un nivel de salud más deteriorado, y éstas a su vez son las que disponen de una menor renta, con lo que se incrementará muy notablemente el porcentaje que deben dedicar a gasto farmacéutico, es decir se producirá una sobreimposición vía consumo farmacéutico. En segundo lugar cabe dudar de la efectividad del mecanismo elegido para establecer el porcentaje de participación: el nivel de renta. ¿Cómo se va a aplicar?; parece lógico que en función de la renta declarada. Pero al margen de los costes administrativos y de transacción ya aludidos, ¿creemos realmente que este mecanismo es equitativo? ¿No es evidente que nuestro sistema fiscal adolece de déficits en su transparencia? ¿No volverá a recaer sobre los mismos (asalariados y pensionistas) la mayor participación en el gasto farmacéutico, pudiéndose librar quienes tienen rentas difícilmente detectables?
Por todo ello y en conclusión, la introducción de un mecanismo de copago sanitario no solo es evitable desde el punto de vista político, por inequitativo, sino que resulta clara su ineficiencia social, dado que los costes de su implantación serían muy superiores a sus hipotéticos beneficios, que a largo plazo serían incluso negativos; y desde luego pondrían seriamente en peligro nuestro actual Sistema Nacional de Salud.
Se trata, por tanto, de algo que el Gobierno debería evitar. Aún está a tiempo.
* Parlamentario andaluz por el PSOE
