Los tumores más frecuentes. Cáncer de próstata

Redacción

El cáncer de próstata es uno de los más frecuentes en los hombres. Crece lentamente y se limita inicialmente a la glándula prostática, donde puede no causar daños graves. Sin embargo, mientras que algunos tipos crecen lentamente y pueden necesitar tratamiento mínimo o incluso ningún tratamiento, otros tipos son agresivos y se pueden diseminar rápidamente.

El que se detecta temprano —cuando todavía está confinado a la glándula prostática— tiene una mejor oportunidad de tratamiento exitoso.

El 65% de los casos de cáncer de próstata ocurre después de los 65 años edad y la mayoría (90%) son tumores localizados, con una supervivencia a los 5 años de 100%. Por este motivo una recomendación vigente, aunque en la actualidad discutida, es solamente efectuar un seguimiento en los tumores en estadio precoz y con histología favorable. Se podría recomendar exclusivamente un seguimiento cuando el enfermo tiene más de 70 años y cuando el estado de salud implica una supervivencia inferior a 10 años. Sin embargo, una serie escandinava con seguimiento durante 25 años ha concluido que el tratamiento curativo local prolonga la supervivencia comparativamente con la observación y retraso de tratamiento.

Por otra parte, el 20% de los pacientes tienen agrupación familiar, existiendo varias alteraciones genéticas conocidas (BRCA1, BRCA2, HPC1, HPC2, HPCX, CAPB, ATM, FANCA). En estos casos pueden hacerse rastreos más asiduos y también pueden efectuarse tratamientos dirigidos a las dianas genéticas. Hay programas disponibles de quimio prevención, con inhibidores hormonales de 5alfa-reductasa, que proporcionan una disminución en la incidencia aproximadamente del 30%.

No hay factores de riesgo conocidos. Es sorprendente que no se haya conseguido documentar aumento de incidencia en cáncer de próstata después de administrar testosterona, cuando la supresión hormonal a niveles de castración (quirúrgica o medica) es el tratamiento clásico mejor documentado del cáncer próstata avanzado.

El diagnóstico precoz de cáncer de próstata se efectúa mediante la determinación del PSA, un análisis de sangre que señala elevación cuando existe un cáncer. Hay falsos positivos porque la hipertrofia prostática, muy común con la edad avanzada, puede elevar el PSA. Actualmente se considera que el chequeo de PSA ha conseguido mejorar la supervivencia del cáncer de próstata al permitir detectar el cáncer de próstata curable, en fase localizada. Es cierto que esta técnica implica hacer biopsias confirmatorias con riesgo de complicaciones innecesarias y por lo tanto se acepta que el análisis de PSA aislado es solo orientativo y hay que repetirlo para confirmar la sospecha al cabo de unos meses, después de un tratamiento antibiótico, antinflamatorio, o bien hormonal. Esta valoración requiere la atención del especialista.

El tratamiento del cáncer de próstata localizado se puede realizar con diferentes técnicas quirúrgicas o radioterápicas. Todas han evolucionado, mejorando los resultados gradualmente. La prostatectomía radical se puede hacer con técnicas laparoscópicas o asistida con la ayuda del robot Da Vinci. La radioterapia por su parte puede ser administrada con radiación externa, con braquiterapia, y más recientemente con acelerador de protones. Los avances tecnológicos en ambas especialidades, cirugía y radioterapia, han mejorado los resultados reduciendo al mismo tiempo las complicaciones y efectos secundarios. Por este motivo la mejor opción debe basarse en los deseos y preferencias del enfermo bien informado, y actualmente se recomienda la consulta interdisciplinar con las diferentes especialidades, que pueden asesorar sobre las técnicas disponibles y las recomendaciones más apropiadas en cada caso.

El pronóstico de curación se realiza basándose en la extensión del tumor en la próstata, la presencia de invasión de la capsula prostática y el estado de los ganglios linfáticos cuando existen metástasis. Hay algoritmos bien definidos que consideran la agresividad tumoral de acuerdo con la escala de Gleason, que va desde 4 hasta 10 (9 y 10 siendo el mayor riesgo) y el nivel de PSA, según sea inferior o superior a 10 ng/ml. En caso de existir mal pronóstico (alto Gleason o PSA) se suele asociar un tratamiento sistémico con supresión androgénica, y recientemente combinando el tratamiento hormonal con quimioterapia adyuvante.

Los avances en los últimos años son muy significativos, después de varias décadas sin grandes frutos: actualmente hay saltos cualitativos y cuantitativos consiguiendo mejorar la respuesta y la supervivencia.

Hay que destacar en primer lugar la llamada enfermedad hormono resistente no metastásica. Constituye una presentación clínica relativamente frecuente, definida por la elevación de PSA sin haberse demostrado metástasis después de un tratamiento local curativo y un tratamiento hormonal básico. Aquí hay un gran desarrollo de nuevos abordajes dirigidos hacia el receptor de andrógeno buscando una segunda respuesta hormonal. Existen nuevos fármacos, ya clásicos, como son abiraterona-prednisona, enzalutamida, yapalutamida, que proporcionan excelentes respuestas.

También hay que señalar que en estos casos se pueden hacer rastreos específicos de cáncer de próstatacon PET-colina F18 o PET-PSMA Ga68, que es todavía más sensible. Si se consigue detectar el foco metastásico, se administra un tratamiento curativo de radioterapia dirigido a la enfermedad limitada, ganglionar u ósea, denominado tratamiento radical de la enfermedad oligometastásica (que quiere decir muy pocas metástasis de pequeño tamaño).

Otro avance reciente ha ocurrido en el grupo de pacientes con cáncer de próstata metastásico hormono sensible, es decir en primera línea de hormonoterapia. Los datos actuales han demostrado claramente que la combinación de hormonoterapia convencional (deprivación androgénica) junto con los nuevos tratamientos anti-receptor androgénico (abiraterona-prednisona, enzalutamida, apalutamida) o quimioterapia (docetaxel), tienen un efecto muy favorable evitando la muerte por progresión tumoral.

Finalmente hay que destacar la identificación de características genéticas tumorales: actualmente se recomienda que todos los canceres de próstata han de ser estudiados genéticamente porque algunas características permiten tratamientos personalizados.

Hay varios genes que permiten tratamientos especiales y entre los más importantes están los siguientes: Carcinoma de próstata con diferenciación neuroendocrina, que permite ampliar la quimioterapia a derivados de platinos, con excelentes respuestas; alteraciones de los genes de la reparación del ADN, porque permiten el tratamiento con Olaparib o Rucaparib, fármacos que inhiben la recombinación homóloga y provocan la muerte celular por imposibilidad d reparar el ADN dañado; y la presencia de inestabilidad de microsatélites, que abre la puerta a la inmunoterapia con excelentes respuestas a veces muy prolongadas.

Quiero resaltar también un avance con un fármaco nuevo, se trata de la utilización de Lutecio 177 radisoisotópico ligado a un anticuerpo monoclonal tumoral, PSMA617, que permite llevar el radioisótopo al seno del tumor (la llamada radioterapia metabólica), porque proporciona respuestas muy favorables, en comparación con una última generación de quimioterapia, cabazitaxel.

Por último me parece que uno de los avances más significativos del último año ha sido la confirmación de que después del tratamiento anti androgénico habitual, en primera y segunda línea, todavía es posible conseguir una respuesta anti hormonal mediante la administración de dosis altas de testosterona. La confirmación de que después de conseguir una prolongada respuesta a la castración, y habiendo desarrollado resistencia al tratamiento anti androgénico, todavía puede hacerse reversible y re induciruna nueva respuesta administrando intermitentemente dosis altas de andrógenos es muy valiosa clínicamente. Este año 2020 se ha confirmado que después de dicho tratamiento se obtienen respuestas a los anti andrógenos en la Universidad John Hopkins de los EEUU. La administración de testosterona no solamente tiene mínimos efectos secundarios, sino que además tiene un bajo coste. Nosotros hemos podido confirmar esta respuesta en dos pacientes en los últimos meses.

Destacar finalmente que el servicio de Diagnóstico por la Imagen del Hospital Quirónsalud Valencia, dirigido por el doctor Luís Martí-Bonmatí, ha liderado un proyecto europeo para el estudio del cáncer de próstata. Bajo el nombre PROCANCER I, este proyecto tiene como objetivo desarrollar nuevas herramientas para mejorar el diagnóstico, la caracterización y el seguimiento del cáncer de próstata basándose en inteligencia artificial aplicada a la imagen por resonancia magnética.

Para la obtención de estos datos el servicio de Diagnóstico por la Imagen del Hospital Quirónsalud Valencia está utilizando imágenes de resonancia magnética de la próstata obtenidas en la rutina diaria de diferentes servicios de radiología, con la particularidad de disponer de una gran base de datos unificada a nivel internacional, constituida por aportaciones de hospitales europeos de referencia. Además de las imágenes, se recopila toda la información clínica de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes.

Gracias a este estudio los pacientes con cáncer de próstata recibirán un mejor diagnóstico, ya que con la aplicación de la inteligencia artificial a las imágenes de resonancia magnética se dispondrá de información más precisa para detectar tumores y determinar su agresividad biológica.